O
plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que
tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Assim, o Superior
Tribunal de Justiça obrigou um plano de saúde a fornecer medicamento importado
para tratamento domiciliar.
Plano
de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo
de tratamento está alcançado para a respectiva cura, segundo o STJ.
Os
ministro da 3ª Turma do STJ explicaram que, apesar de a Lei 9.656/98, que trata
dos planos e seguros privados de assistência à saúde, permitir a exclusão
contratual de cobertura para medicamentos importados e aqueles utilizados em
tratamento domiciliar, as cláusulas do contrato do plano devem ser analisadas
conforme o Código de Defesa do Consumidor.
Desse
modo, o colegiado entendeu que, se o contrato de seguro de saúde prevê a
cobertura do tratamento de determinada doença, são abusivas as cláusulas
contratuais que limitam seu direito ao tratamento contratado.
O
caso envolveu paciente de 61 anos de idade, portadora de hepatite viral crônica
C, cujo plano de saúde se negava a custear ou reembolsar o valor gasto com o
tratamento que utiliza o medicamento Olysio Simeprevir 150mg, já registrado
pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
A
operadora do plano de saúde alegou que o artigo 10, caput, incisos V e VI, e o
artigo 12 da Lei 9.656 lhe facultam excluir da cobertura medicamentos
importados e não nacionalizados, além dos utilizados em tratamento domiciliar.
De
acordo com a relatora do recurso no STJ, ministra Nancy Andrighi, a
argumentação da operadora está superada em razão de a Anvisa já ter registrado
a medicação, sendo abusiva cláusula contratual que impede o paciente de receber
tratamento “com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a
doença coberta”.
Nancy
Andrighi afirmou ser “irrelevante a discussão acerca da aplicação das
disposições contidas na Lei 9.656, uma vez que as cláusulas contratuais dos
planos de saúde devem ser analisadas de acordo com as disposições do Código de
Defesa do Consumidor, conforme determina a Súmula 469 do STJ”.
A
abusividade, explica a ministra, está no fato de o contrato prever a cobertura
para a doença, mas limitar o tratamento. Ela aponta que, com base no princípio
geral da boa-fé, não pode o plano de saúde impor ao segurado a realização de
determinado tratamento médico que lhe assegure apenas meia saúde.
"Partindo
destas premissas, se o contrato de de seguro de saúde prevê a cobertura do
tratamento da doença crônica que acomete a recorrida, são abusivas as cláusulas
contratuais que limitam seu direito ao tratamento contratado", concluiu.
Com
informações da Assessoria de Imprensa do STJ.
REsp 1.641.135
http://www.conjur.com.br/2017-mar-29/plano-fornecer-remedio-importado-tratamento-domiciliar
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