Decisão
do desembargador federal Johonsom di Salvo, da Sexta Turma do Tribunal Regional
Federal da 3ª Região, obriga plano de saúde a custear cirurgia de implante
transcateter de bioprótese valvar aórtica (Tavi) a idoso de 85 anos,
beneficiário de convênio médico. Segundo a decisão, a empresa deve se
responsabilizar pelo pagamento, inclusive, dos equipamentos, medicamentos e
materiais pertinentes, em face do risco de morte existente.
De
acordo com o processo, o quadro de saúde do paciente é gravíssimo e de alto
risco. A equipe médica solicitou autorização do convênio médico para realização
do procedimento denominado Tavi. No entanto, o Plano de Saúde negou a solicitação,
por não estar o tratamento incluído no rol de procedimentos autorizados,
insistindo que o autor deve se submeter ao procedimento de cirurgia
tradicional.
Após
ter o pedido de antecipação de tutela indeferido, o advogado do idoso ingressou
com agravo de instrumento solicitando a reforma da decisão. Ao analisar o caso
no TRF3, o desembargador federal Johonsom di Salvo afirmou ser obrigatória a
cobertura do procedimento médico pleiteado e apresentou jurisprudência
consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no sentido de que “o contrato
de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo
permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas
necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura”.
Para
o magistrado, está claro se tratar de um caso singular com risco de morte de um
cidadão idoso, diabético, que sofre de mal cardíaco gravíssimo, conforme se
verifica da leitura de comunicados da equipe médica endereçados ao Plano de
Saúde, o qual desautorizou que a referida equipe e o Hospital Beneficência
Portuguesa realizasse o procedimento cirúrgico recomendado.
“Evidentemente
que a avença característica de ‘planos de saúde’ e quejandos envolve relação de
consumo e sendo assim, em se tratando de contrato de adesão submetido às regras
do Código de Processo Civil, a interpretação de suas cláusulas deve ser feita
da maneira mais favorável ao consumidor, bem como devem ser consideradas
abusivas as cláusulas que visam a restringir procedimentos médicos”, salientou.
O
magistrado cassou a decisão interlocutória agravada e concedeu antecipação de
tutela recursal (de emergência) para determinar que o plano de saúde autorize
imediatamente o ato cirúrgico reclamado, responsabilizando-se pelo respectivo
pagamento, inclusive dos equipamentos, medicamentos e materiais pertinentes, em
face do risco de morte.
A decisão fixa multa diária de R$ 80 mil em caso de não
cumprimento do determinado.
Agravo
de instrumento 0019777-58.2014.4.03.0000/SP
Assessoria
de Comunicação
Jorge
André Irion Jobim. Advogado de Santa Maria, RS
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