A
restrição da área de cobertura de planos de saúde não é abusiva. No entanto, o
plano é obrigado a arcar com as despesas quando o usuário precisa de tratamento
urgente no qual é impossível usar a rede credenciada pela empresa ou quando os
hospitais credenciados não oferecem o tratamento. Assim entende a 11ª Câmara
Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais, que rejeitou Apelação Cível
apresentada por um plano de saúde. A Fundação Forluminas de Seguridade Social
(Forluz) questionava liminar que a obrigou a bancar o tratamento de um bebê no
hospital Sírio-Libanês, em São Paulo — fora da área de cobertura.
Os
pais da criança foram à Justiça após a Forluz se recusar a pagar o tratamento
contra epilepsia infantil com espasmos. De acordo com eles, o menino passou por
tratamento em Divinópolis (MG) e Belo Horizonte, sem sucesso, e apenas uma
clínica do hospital paulistano oferecia o tratamento. Os pais citaram o risco de
que as crises convulsivas deixem graves sequelas no bebê, o que torna o caso
extremamente urgente. Já a defesa da Forluz citava a cláusula contratual de
restrição geográfica para rejeitar o pagamento do tratamento.
O
juiz Fernando Fulgêncio Felicíssimo, da 2ª Vara Cível de Divinópolis,
determinou a antecipação de tutela para que o plano de saúde pagasse o
tratamento, mesmo que este ocorresse fora da área geográfica de cobertura. A
Forluz recorreu ao TJ-MG, apontando que o Código de Defesa do Consumidor não se
aplicaria ao caso, já que não possui fins lucrativos e é voltada para a
autogestão. Outro argumento citado foi o fato de a Agência Nacional de Saúde
validar a cláusula que prevê a limitação geográfica de cobertura. Além disso, a
Forluz afirmou que há em sua rede credenciada o tratamento de epilepsia
infantil necessário ao bebê.
Relator
do caso, o desembargador Wanderley Paiva afirmou que, mesmo sendo a Forluz uma
associação sem fins lucrativos, é uma pessoa jurídica de direito privado. O
desembargador disse que o contrato de prestação de serviços foi firmado
mediante pagamento, o que valida a análise do caso com base no CDC. Segundo
ele, “há previsão contratual expressa” em relação à limitação geográfica da
rede credenciada de tratamento por parte do plano de saúde, como alegou a
Forluz. No entanto, de acordo com o relator, “o autor demonstrou a gravidade da
doença que lhe foi acometida” e a indicação para que o tratamento fosse feito
em São Paulo.
Também foi comprovada a tentativa de tratamento em um
hospital da rede credenciada pelo plano, sem evolução, o que levou os médicos a
recomendarem a clínica do Sírio-Libanês, prosseguiu o relator. Assim, com o
hospital paulistano afirmando que possui equipamento com 64 canais para o
tratamento necessário e com a comprovação de que foi esgotada “a chance de
tratamento eficaz no estado de Minas Gerais”, ele votou pelo custeio das
despesas pelo plano. Wanderley Paiva, que foi acompanhado pelos desembargadores
Alexandre Santiago e Mariza de Melo Porto, acolheu parcialmente a Apelação
apenas para retirar a multa imposta pela interposição de Embargos de Declaração
protelatórios.
Informações
da Assessoria de Imprensa do TJ-MG.
Jorge
André Irion Jobim. Advogado de Santa Maria, RS
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