As
operadoras de planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas,
mas não podem impor o tipo de tratamento que será utilizado. A decisão é do
STJ, em recurso especial interposto contra a Itauseg Saúde S/A, que não
autorizou procedimento com técnica robótica em paciente com câncer.
O
caso aconteceu em São Paulo e envolveu uma cirurgia de prostatectomia radical
laparoscópica.
O
procedimento chegou a ser autorizado pela operadora, mas, depois de realizado o
ato cirúrgico, a cobertura foi negada porque a cirurgia foi executada com o
auxílio de robô. O procedimento, segundo o médico responsável, era
"indispensável para evitar a metástase da neoplasia".
A
sentença julgou ilegal a exclusão da cobertura e condenou a seguradora. Mas o
TJ de São Paulo reformou a decisão e acolheu as alegações da Itauseg de que a
utilização de técnica robótica seria de natureza experimental e, portanto,
excluída da cobertura.
No
STJ, entretanto, a argumentação não convenceu os ministros da 4ª Turma.
“Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médico-científica
de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a
utilização de equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido
pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e
ao completo restabelecimento do paciente” - disse a relatora Isabel Gallotti.
O
voto ressalta que a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que não pode o
paciente ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno em razão
de cláusula limitativa.
“Como
contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que
acometia o autor da ação, é abusiva a negativa da utilização da técnica mais
moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicado pelo médico
que assiste o paciente” - concluiu o julgado. (REsp nº 1320805).
Jorge
André Irion Jobim. Advogado de Santa Maria, RS
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