Planos
de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tipo de
tratamento que será utilizado. Esse foi o entendimento aplicado pela Quarta
Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) em recurso especial interposto
contra a Itauseg Saúde S/A, que não autorizou procedimento com técnica robótica
em paciente com câncer.
Dos
fatos
O
caso aconteceu em São Paulo e envolveu uma cirurgia de prostatectomia radical
laparoscópica. O procedimento chegou a ser autorizado pela Itauseg Saúde, mas,
depois de realizado o ato cirúrgico, a cobertura foi negada porque a cirurgia
foi executada com o auxílio de robô. O procedimento, segundo o médico
responsável, era indispensável para evitar a metástase da neoplasia.
Tratamento
experimental
A
sentença julgou ilegal a exclusão da cobertura, mas o Tribunal de Justiça de
São Paulo (TJSP) reformou a decisão e acolheu as alegações da Itauseg Saúde, de
que a utilização de técnica robótica seria de natureza experimental e,
portanto, excluída da cobertura.
A
operadora do plano de saúde argumentou ainda que o hospital onde foi realizada
a cirurgia havia recebido o novo equipamento pouco tempo antes e que a técnica
convencional poderia ter sido adotada com êxito.
No
STJ, entretanto, a argumentação não convenceu os ministros da Quarta Turma.
Primeiramente, a ministra Isabel Gallotti, relatora, esclareceu que tratamento
experimental não se confunde com a modernidade da técnica cirúrgica.
“Tratamento
experimental é aquele em que não há comprovação médico-científica de sua
eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização de
equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como
o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo
restabelecimento do paciente”, disse.
Método
mais moderno
A
relatora destacou ainda que a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que
não pode o paciente ser impedido de receber tratamento com o método mais
moderno em razão de cláusula limitativa.
“Sendo
certo que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença
que acometia o autor da ação, é abusiva a negativa da operadora do plano de
saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado
pelo convênio e indicado pelo médico que assiste o paciente, nos termos da
consolidada jurisprudência deste Tribunal sobre o tema”, concluiu.
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