A
3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos de saúde
são obrigados a reembolsar, nos limites do contrato, as despesas realizadas
pelo beneficiário em hospital não credenciado, nas hipóteses em que não for
possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados pelas
operadoras. Ao manter acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), por
maioria de votos, o colegiado adotou interpretação mais ampla do artigo 12 da
Lei 9.656/1998, permitindo o resguardo dos interesses do beneficiário sem
prejuízo ao equilíbrio atuarial das operadoras de planos de saúde, já que o
eventual reembolso deve respeitar os limites da tabela prevista no contrato.
No
entendimento da Turma, se a operadora é legalmente obrigada a ressarcir o Sistema
Único de Saúde (SUS) no caso de tratamento em hospital público, não haveria
razão para deixar de ser feito o reembolso ao beneficiário que busque a rede
privada não credenciada. A ação contra o plano de saúde foi ajuizada por
beneficiário que, a partir de um quadro de forte tosse e expectoração, procurou
a assistência médica e foi equivocadamente diagnosticado e tratado como se
tivesse tuberculose. Após seis meses de tratamento incorreto, ele se submeteu a
novos exames em hospital não credenciado pelo plano e recebeu o diagnóstico de
câncer de pulmão. O atendimento no novo hospital gerou um débito de cerca de 49
mil reais. O beneficiário morreu no curso do processo.
Em
1º grau, o juiz julgou a ação improcedente, mas a sentença foi reformada pelo
TJSP, que condenou o plano a reembolsar as despesas pelo valor corrigido que
ele teria pago em caso de atendimento na rede credenciada. No recurso especial
dirigido ao STJ, a operadora alegou que o reembolso de despesas efetuadas em
estabelecimento não conveniado pelo plano somente é devido em hipóteses de
urgência e emergência e na impossibilidade de atendimento por clínica ou
hospital credenciado. A relatora do recurso especial, ministra Nancy Andrighi,
afirmou inicialmente que, pela leitura literal do artigo 12 da Lei 9.656/1998,
o reembolso das despesas médicas estaria realmente limitado às hipóteses de
urgência e emergência.
Por
outro lado, a ministra destacou que, conforme o artigo 32 da Lei dos Planos de
Saúde, devem ser ressarcidos pelas operadoras os serviços previstos nos
respectivos contratos que sejam prestados a seus consumidores e dependentes em
instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do
SUS. Nancy Andrighi exemplificou que a operadora está obrigada a ressarcir o SUS
quando os seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à
saúde, conforme procedimento na Resolução Normativa 358/2014 da Agência
Nacional de Saúde. Haveria, portanto, uma aparente contradição caso não fosse
reembolsado o próprio beneficiário que utiliza hospital privado que não faz
parte da rede credenciada pelo plano.
Pelos
princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas, a
relatora indicou como solução a possibilidade de ressarcimento ao beneficiário
nos limites do estabelecido contratualmente. Segundo a ministra, essa
interpretação respeita, de forma concomitante, o equilíbrio atuarial das
operadoras e o interesse do beneficiário que escolhe hospital não integrante da
rede credenciada de seu plano – e que, por conta disso, terá de arcar com o
excedente da tabela prevista no contrato. Segundo a relatora, no caso julgado,
a decisão não acarreta desvantagem exagerada à operadora, “pois a suposta
exorbitância de valores despendidos pelo recorrido na utilização dos serviços
prestados por hospital de referência em seu segmento será suportada pelo
próprio beneficiário, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do
plano de saúde contratado”.
Esta
notícia refere-se ao(s) processo(s):
REsp
1575764
Fonte:
STJ
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