O
hospital Salvador Allende é um oásis verde no deteriorado bairro de El Cerro,
em Havana, longe dos hotéis da orla e dos restaurantes para turistas da capital
cubana. O complexo hospitalar, construído originalmente em 1899 como centro de
atendimento para os emigrados espanhóis, é formado por edifícios de colunatas
dispostos em meio a parques bem cuidados. É compreensível que lembre uma
pequena universidade de artes liberais: o Salvador Allende é agora um hospital
docente, com 532 leitos e mais de 5.000 estudantes de medicina, a maioria
procedente da África subsaariana e da América Latina. Há até alguns estudantes
norte-americanos.
Samantha
Moore, de Detroit, é aluna do sexto ano e trabalha na ala de gerontologia,
aprendendo a cuidar de idosos. Os pacientes geriátricos conversam sentados na
galeria de um espaçoso edifício cheio de azulejos coloridos e luz natural, ao
calor do sol matinal. Moore se inclina sobre um deles, Ofelia Favier, que
perdeu uma perna por causa da diabetes e está hospitalizada por desidratação.
Move as mãos pelo corpo da paciente de constituição delicada, apertando-a
levemente. “Bom dia, mami”, diz. “Como se sente? Dormiu bem? Tem alguma dor?”.
Ofelia,
de 85 anos, não está de bom humor. “Nunca tenho dores, estou bem. Não tenho
mais febre. Tenho fome. Tomara que a cafeteria se apresse”. Moore solta uma
gargalhada e vai ver como está o café da manhã, composto de arroz, feijões e
ovos.
“Eu
adoro o atendimento aos pacientes”, diz a aluna. Em Cuba, os estudantes
aprendem a importância dos fatores ambientais. Moore observa que a luz natural
do pavilhão, a livre circulação do ar e as suaves cores pastel contribuem para
a recuperação do paciente. “É uma educação fantástica; nos Estados Unidos isso
não se aprende”. Se demonstrou que a livre circulação do ar é mais eficaz que o
ar condicionado e o ar recirculado comuns nos hospitais norte-americanos e que
constituem um fator significativo nas taxas de infecção hospitalar.
Quase
todos os alunos da ELAM recebem formação gratuita, graças a bolsas concedidas
pelo Estado cubano ou por seu próprio país. Em troca, espera-se que retornem ao
seu país de origem e trabalhem com comunidades medicamente desassistidas.
Moore
é uma das 93 estudantes norte-americanas da Escola Latino-americana de Medicina
(ELAM). Em certo sentido, é a resposta cubana à Kennedy School of Government
criada por Harvard, que forma profissionais do mundo todo. Mas diferentemente
da Kennedy, que é mais dirigida a atender pacientes do grupo de Davos, os
alunos da ELAM estão se formando especificamente para trabalhar em comunidades
de baixa renda. Quase todos os estudantes da ELAM recebem formação gratuita,
graças a bolsas concedidas pelo Estado cubano ou por seu próprio país. Em
troca, espera-se que retornem a seu país natal e trabalhem com comunidades
carentes de atendimento médico, usando a medicina de baixos recursos e centrada
na prevenção que em geral se pratica em Cuba.
Nos
Estados Unidos, só um pequeno número de estudantes de medicina se especializa
em atenção primária, e a porcentagem dos que decidem trabalhar como médico de
família diminuiu 50% entre 1997 e 2005, segundo o The New England Journal of
Medicine. Em 2013-2014, menos de 10% dos formados em medicina fizeram a
residência na especialidade de família (centrada na atenção primária), segundo
um relatório da Academia Norte-americana de Médicos de Família. O relatório
apontava “a desatenção das faculdades para uma medida essencial da
responsabilidade social”.
Moore,
de 35 anos, sempre quis estudar medicina, mas não tinha dinheiro para fazê-lo.
Por isso fez um mestrado em informática. Como muitos estudantes
norte-americanos, encontrou o ELAM através do programa Pastores pela Paz, uma
organização nova-iorquina que colabora com a escola na seleção de estudantes
nos EUA. Sentiu-se inspirada por um sermão do diretor fundador da organização,
o reverendo Lucius Walker, já falecido, que descrevia a ELAM como um lugar que
forma médicos para trabalhar com os pobres e com aqueles que recebem atenção
médica deficiente.
Quando
voltar a Detroit, Moore quer trabalhar em medicina interna. E pretende
incorporar a seu trabalho o atendimento domiciliar, uma prática comum em Cuba.
“Não entendo por que as pessoas com dificuldades para ir a uma clínica não
podem ter acesso a um médico”, diz.
A
necessidade de médicos é urgente em todo o mundo. Atualmente, nos países em
desenvolvimento, há um déficit de sete milhões de médicos, enfermeiros e outros
profissionais da saúde, e a cifra praticamente duplicará nos próximos 20 anos.
A Organização Mundial da Saúde alerta que as Metas de Desenvolvimento Sustentável
das Nações Unidas, como a redução da mortalidade materna e infantil, não serão
alcançadas sem um aumento do pessoal nesse campo.
Apesar
do novo financiamento de que se dispõe hoje em dia para a saúde mundial, a
formação de profissionais ainda é uma das necessidades mais desatendidas.
Distribuir remédios para emergências é uma coisa, mas o ensino intensivo de
vários anos que é preciso para formar médicos exige um compromisso muito maior.
A
ajuda externa depende notavelmente da moda: há alguns anos, a parábola do
“ensine a pescar” era onipresente. Mas como costuma acontecer, uma coisa é o
discurso e outra a realidade. A maior parte da ajuda estrangeira de hoje se
dedica a obter um resultado determinado, como combater uma doença, fornecer
alimentos de emergência ou aliviar as consequências de um desastre natural ou
de uma crise. O modelo cubano tem uma proposta completamente diferente: ensina
aptidões essenciais para que as pessoas possam responsabilizar-se por seus
próprios resultados.
A
ELAM foi criada em 1999, depois do furacão Mitch, que devastou o Caribe e a
América Central. A ideia era ajudar a repor os médicos que os vizinhos de Cuba
haviam perdido. Desde então, a escola formou a mais de 26.000 médicos de 124
países do mundo todo.
A
necessidade de profissionais de saúde é urgente em todo o mundo. Nos países em
desenvolvimento há um déficit de sete milhões de médicos, enfermeiros e outros
profissionais do setor
Em
uma aula de laboratório há duas dúzias de alunos procedentes de Chade, Serra
Leoa, Angola, África do Sul, Congo, Belize e Nova Jérsei. “Quem nos fala de
epidemias são companheiros que as experimentaram em primeira mão”, diz Agyeiwa
Weathers, de Newark. Por exemplo, Saada Ly, estudante de Conakry, Guiné,
lembrava as repercussões da falta de profissionais da saúde durante o surto de
cólera de 2015. “Todo mundo viu que o sistema de saúde de meu país era
deficiente”, diz.
O
curso de medicina da escola tem duração de seis anos, dois a mais que nas
faculdades norte-americanas. Os anos adicionais são dedicados ao estudo da
saúde pública, medicina tropical e medicina preventiva, enfatizada em Cuba. Os
médicos aprendem a fazer diagnósticos com base no conhecimento das condições de
trabalho e de vida de seus pacientes, e relacionando-se com eles, tocando-os e
escutando-os.
Os
primeiros alunos norte-americanos chegaram à ELAM em 2005, quando os membros do
Grupo Negro do Congresso se reuniram com Fidel Castro e ouviram falar do
programa de formação. O representante Bennie Thompson comentou com o líder
cubano que os eleitores de suas circunscrições carecem de um bom serviço de
saúde. Castro imediatamente ofereceu 500 vagas para alunos norte-americanos.
Até agora se formaram 134 norte-americanos, e mais de 50 estão realizando
programas de especialização.
Nas
salas de aula da ELAM não há celulares. Diferentemente das faculdades de
medicina dos EUA, onde a maior parte da formação acontece na sala de aula, os
estudantes de medicina cubanos passam muito tempo atendendo pacientes e
praticando procedimentos como inserir um cateter, tratar um osso quebrado ou
realizar um parto.
Essa
formação prática é útil quando voltam para os Estados Unidos, diz Susan
Grossman, diretora do programa de médicos residentes no Woodhull Medical Center
do Brooklyn, em que participam três ex-alunos da ELAM. Quando começam sua
residência, diz Grosmman, têm muito mais experiência clínica que a média dos
formandos de uma faculdade de medicina norte-americana.
Enfermeiras
caminham entre os edifícios do Hospital Salvador Allende. Todos os alunos
norte-americanos da ELAM realizam seus estudos do terceiro ao sexto ano de
Medicina neste centro.
O
Woodhull, um hospital público, é especializado em atenção comunitária centrada
no doente, razão pela qual os formados na ELAM se encaixam naturalmente nesse
trabalho. “Estes três residentes estão muito concentrados nos pacientes e têm
excelentes dotes comunicacionais”, comenta Grossman. “Não sei se isso se deve à
sua formação ou à sua personalidade. Eles têm uma formação clínica excelente.”
Em
Cuba, os médicos aprendem a fazer diagnósticos baseando-se principalmente no
exame pessoal, e podem passar horas com os pacientes se a situação exigir. Usam
os exames de sangue e radiológicos apenas para confirmar seu diagnóstico.
Muitos médicos formados nos Estados Unidos, por outro lado, confiam basicamente
nos exames para guiar seus diagnósticos.
“Em
alguns países, a tecnologia se tornou um substituto do pensamento médico”, diz
Enrique Beldarraín, epidemiologista e historiador da saúde pública que trabalha
no Centro Nacional de Informação de Ciência Médicas cubano.
Inicialmente,
a formalidade do sistema médico norte-americano parecia chocante, comenta
Joaquín Morante, um egresso da ELAM que hoje faz o terceiro ano de residência
no Woodhull. Morante, que cresceu no Bronx e estudou os primeiros anos de
medicina na Universidade Cornell, recorda que um especialista o repreendeu por
se dirigir a um paciente dizendo: “Olá, colega, como vai isso?”. Ele defende
seu estilo: “Falo com eles como um nova-iorquino qualquer”.
Uma
prática comum em Cuba é que os médicos façam visitas domiciliares, algo que nos
Estados Unidos muita gente só sabe que existe pela televisão.
Morante
admite que há alguns problemas médicos para os quais Cuba não o preparou. Um
deles é a resistência generalizada aos antibióticos que se observa nos
hospitais norte-americanos. E, diferentemente do que acontece nos Estados
Unidos, os ferimentos por armas de fogo são extremamente raros em Cuba.
Outra
aluna, Keresse Gayle, que cresceu na Flórida e em Nova Orleans, concluiu
recentemente sua residência no hospital Beth Israel de Newark. Ela afirma que,
do ponto de vista médico, a principal diferença entre Cuba e os Estados Unidos
“foi passar de não ter opções suficientes para ter opções demais”.
Os
alunos da ELAM estão longe de serem mimados. Gayle recorda que dormia num
quarto com outras nove moças, guardava suas coisas num armário coletivo e
compartilhava o banheiro com 50 pessoas. Os alunos recebem uma pequena ajuda
econômica, e suas necessidades básicas, como desodorante, absorventes e creme
dental, são cobertas. “Nos Estados Unidos estamos acostumados a um certo nível
de comodidade”, comenta. “Lá não tem água corrente as 24 horas do dia. Às vezes
há apagões. É um lugar difícil.”
Numa
tarde quente de quarta-feira, uma aula improvisada acontecia na ELAM. Cassandra
Cusack Curbelo, sextanista criada em Miami, parou para conversar com
terceiranistas sul-africanos que se refugiavam do calor num banco à sombra.
Noluvuyo Dingele, Diago Jalkie e Felicity Bulo, os sul-africanos, adoraram a
oportunidade de bater papo com uma aluna mais experiente.
“Como
você se sente agora?”, pergunta Jalkie.
“Cansada”,
responde Curbelo.
“Não,
quero dizer como médica”, esclarece Jalkie, referindo-se ao fato de que, a
partir do terceiro ano, os alunos da ELAM passam boa parte do tempo atendendo
diretamente os pacientes. “Como você se sente?”
“Cansada”,
repete Curbelo, sorrindo. Ela chegou à ELAM com uma mistura de idealismo e sede
de aventura. Ela e seus colegas se referiam à escola como “o acampamento de
verão discoteca revolucionário”. Mas rapidamente, com o método de formação prática
da ELAM, ela precisou enfrentar as responsabilidades inerentes à profissão,
além das realidades da vida em Cuba, muito diferentes das bem equipadas
faculdades de Medicina dos Estados Unidos.
Ela
conta aos ansiosos colegas uma de suas experiências quando estava também no
terceiro ano e começava a atender pacientes. Fazia um plantão noturno, e chegou
um homem empapado de suor, com uma forte queda de pressão, e começou a sofrer
convulsões. Estava entrando em choque. Curbelo tentava colocar-lhe rapidamente
um acesso intravenoso quando a energia caiu. Por sorte, relembrou, tinha uma
lanterna de bolso, segurou-a com os dentes, colocou o acesso e estabilizou o
paciente. “Foi minha primeira experiência com a medicina de guerrilha cubana”,
conta.
Os
sul-africanos ouvem a história com os olhos muito abertos, imaginando-se nessa
situação. “Vou investir em uma lanterna de bolso”, diz Bulo com convicção.
Dizem
que a vida dos médicos cubanos é dura, e uma piada habitual é que ganham o
mesmo que os auxiliares administrativos dos hospitais (na verdade ganham mais,
graças a um recente aumento salarial que situa seus salários em torno dos 60
dólares, ou 200 reais, por mês). Ao mesmo tempo, o fato de viverem sob
circunstâncias similares às de seus pacientes tem suas vantagens. Como habitam
as comunidades que atendem, os doutores conhecem muitos dos problemas pessoais,
das pressões sociais e dos fatores ambientais que podem afetar a saúde de um
paciente. É uma parte fundamental do seu método preventivo: determinar quais
são os fatores de risco e prestar atendimento aos doentes.
Uma
prática comum em Cuba é que os médicos façam visitas domiciliares, algo que nos
Estados Unidos muitos só sabem que existe pela televisão. “Para mim a medicina
é uma arte, mas nos Estados Unidos é apenas um negócio”, comenta Katherine
Leger, aluna do quinto ano nascida na República Dominicana e que estudou também
no Ithaca College. A medicina norte-americana lhe parece excessivamente
impessoal, apressada e regida pelo dinheiro. “Se você não conseguir que um
paciente se sinta à vontade, como vai descobrir o que ele realmente tem?”
A
insistência no atendimento preventivo parece ter dado bons resultados.
Pesquisas mostram que o período de 40 anos em que Cuba priorizou o atendimento
primário coincidiu com uma redução de 40% na mortalidade infantil
Desde
o começo da sua formação, os alunos da ELAM começam a trabalhar em consultórios
de atendimento primário. Cada um deles tem um médico e uma enfermeira,
responsáveis por no máximo 200 famílias. O médico vê com regularidade os
pacientes para determinar fatores de risco como tabagismo, alcoolismo ou
hipertensão. Depois toma medidas para ajudar a aliviar esses fatores, como
encaminhar o paciente a grupos de apoio ou ensiná-lo a mudar seu estilo de
vida.
“Se
nos Estados Unidos tivéssemos isso, as disparidades sanitárias desapareceriam”,
comenta o segundanista Nikolai Cassanova, de 27 anos, nascido na Jamaica e
criado no Brooklyn (Nova York). Ele ficou particularmente impressionado ao
notar que o médico do seu consultório conhecia todos os pacientes pelo nome.
“Eu adoraria ver quantos médicos norte-americanos sabem como seus pacientes se
chamam.”
A
insistência no atendimento preventivo parece ter dado bons resultados.
Pesquisas mostram que o período de 40 anos em que Cuba priorizou o atendimento
primário coincidiu com uma redução de 40% na mortalidade infantil (apesar de o
PIB não ter subido substancialmente nessas décadas), e com provas de uma
diminuição importante no número de hospitalizações por doenças
cardiovasculares. Segundo a Organização Mundial da Saúde, Cuba está à frente
dos Estados Unidos nas taxas de mortalidade de recém-nascidos e de menores de
cinco anos, embora seu gasto per capita seja muito inferior.
Uma
área de especial interesse no país caribenho é o atendimento pré-natal: uma
grávida vai ao médico pelo menos 10 vezes durante a gestação. Nos Estados
Unidos, pelo contrário, mais de um quinto das mulheres latinas e negras tem
problemas para receber atendimento pré-natal, segundo o Departamento de Saúde e
Serviços Humanos dos EUA.
Antes
da Revolução Cubana, o simples fato de dar à luz era extremamente perigoso,
recorda Isolina Martínez Bacallao, de 81 anos. Com o sistema clientelista dos
tempos pré-revolucionários, diz ela, o prefeito decidia quem ia para o hospital
e quem não ia. Frequentemente as mulheres morriam no parto, por falta de
obstetra. “Agora a mudança é como da noite para o dia”, opina. “Os médicos
correm atrás das grávidas para cuidar delas.”
O
atual sistema cubano de atendimento primário se baseia na crença de que é
melhor prevenir do que remediar, explica Angelina Cedré Cabrera, professora de
saúde materna e infantil na ELAM. Além da formação biomédica normal dada a
todos os médicos, aos alunos aprendem valores de humanitarismo, solidariedade e
ética. “Aqui os alunos aprendem a ser doutores em ciência e em consciência”,
brinca.
Resta
ver como o sistema médico cubano poderá ser reproduzido no resto do mundo.
Milhares de sul-africanos chegaram nos últimos anos à ELAM para ajudar a cobrir
a grave escassez de médicos no seu país. A ênfase cubana na prevenção é uma
grande mudança para a África do Sul, comenta Jalkie, o terceiranista. Lá, diz,
“meio que esperamos que as pessoas fiquem doentes e depois tentamos curá-las”.
Sem
dúvida, a formação cubana tem suas limitações. Quem já experimentou o sistema
de saúde da ilha pelo lado do paciente às vezes se queixa de que os médicos não
estão preparados para tratar pacientes realmente doentes, e nem sempre estão a
par da tecnologia e dos medicamentos mais recentes.
O
sistema cubano mostrou ao mundo do atendimento sanitário global como um país
pode ter uma população mais saudável com um orçamento baixíssimo, mesmo que
careça dos recursos necessários para atender doenças avançadas ou mortais,
segundo Daniel Palazuelos, médico instrutor da Escola de Medicina de Harvard
que colaborou com médicos cubanos no Haiti e no México. “São, como os médicos
de cabeceira norte-americanos, realmente bons; e respondem perfeitamente bem a
95% dos problemas que a maioria da população enfrenta”, salienta.
Obviamente,
a política de saúde cubana é altamente delicada. O regime continua sendo
autoritário; os escritórios dos funcionários públicos ainda estão adornados com
fotos do Fidel e Raúl Castro e, às vezes, de Hugo Chávez, e os lemas destes são
exibidos em lugares destacados nos edifícios públicos. E, apesar de seu louvado
sistema médico, o Ministério da Saúde Pública dificulta o acesso a jornalistas
e pesquisadores acadêmicos.
No
hospital Salvador Allende, em um pavilhão de gerontologia que, por estranho que
pareça, não tem nada de deprimente, Julián, o filho de Ofelia, se senta junto à
porta do quarto. Está há 24 horas ali, alternando-se com sua filha e seu irmão.
Como é habitual para todos os pacientes, sempre há um familiar ou outro
acompanhante por perto.
“Estou
aqui para ajudá-la se quiser se levantar, ir ao banheiro ou dar uns passos”,
conta Julián. “Ela foi minha raiz, e eu cuido dela.”
Samantha
Moore espera poder aplicar em Detroit as lições e experiências vividas em Cuba.
“É fenomenal andar pela rua e que alguém te diga ‘E aí, doutora, como vai?’.”
Reportagem realizada com
uma bolsa do International Reporting Project (IRP).
https://brasil.elpais.com/brasil/2017/06/26/internacional/1498480113_331183.html
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