Os
autores realizaram procedimento médico aprovado tanto pelo plano de saúde
quanto pelo hospital, sem qualquer ônus. Todavia, tomaram conhecimento de um
débito que havia junto à maternidade relativo a uso de material cirúrgico que o
plano de saúde não havia autorizado em razão da urgência do procedimento.
A
3ª Turma Recursal do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios
negou provimento a recurso do plano de saúde Unimed FESP e da Maternidade Nossa
Senhora de Lourdes contra decisão do 1º Juizado Cível de Samambaia, que
condenou os réus a ressarcirem e indenizarem um casal pela cobrança indevida de
material cirúrgico e negativação do nome do segundo autor. A decisão foi
unânime.
Os
autores contam que realizaram procedimento médico aprovado tanto pelo plano de
saúde quanto pelo hospital, sem qualquer ônus. Todavia, tomaram conhecimento de
um débito que havia junto à maternidade relativo a uso de material cirúrgico
que o plano de saúde não havia autorizado em razão da urgência do procedimento.
Relatam que, em razão do financiamento de casa própria, foram compelidos a
pagar o débito para que fosse retirado o nome do segundo autor dos cadastros de
inadimplentes. Diante disso, requereram o reembolso da quantia paga e
indenização por danos morais.
As
rés, por sua vez, alegam que o contrato não prevê a cobertura do procedimento
na forma pretendida, principalmente porque a cirurgia foi autorizada, tendo
sido apenas negado o material não coberto (agulha veres e tesoura ultracision).
Afirmam que não há que se falar em reembolso e sustentam que os serviços foram
efetivamente prestados, de modo que não se verifica ilegalidade alguma a lhes
ser imputada.
A
juíza anota que o argumento da primeira ré de que o material foi excluído por
ter sido considerado, por meio de auditoria, que o procedimento cirúrgico
poderia ser autorizado e realizado sem os dois materiais solicitados é
totalmente descabido. Isso porque, "mesmo que houvesse cláusula contratual
que autorize auditoria para que se exclua materiais solicitados por médico e
necessários ao paciente, tal negativa se mostra gravosa ao consumidor, pois se
o contrato celebrado pelas partes prevê o procedimento, a seguradora não pode
se negar a custear o procedimento necessário e indicado pelo médico, sob
simples alegação de que um auditoria considerou desnecessário o uso dos
materiais, ora mencionados, pois a escolha do tratamento mais adequado compete,
exclusivamente, ao profissional habilitado que acompanha o paciente".
Logo,
prossegue a juíza, "não tendo o réu comprovado que o procedimento
realizado pela segunda requerida estava expressamente excluído da cobertura do
plano contratado, a recusa em reembolsar os autores constitui afronta ao Código
de Defesa do Consumidor. Isso porque a recusa da Unimed em pagar o custeio de
materiais indispensáveis ao tratamento submetido pela primeira requerente
equivale a negar a conclusão de um atendimento médico contratado, pois de nada
adianta cobrir algumas despesas se os materiais imprescindíveis não serão pagos
pelo plano contratado".
Seguindo
o mesmo entendimento, o Colegiado ratificou que "após diagnóstico médico,
a eleição de procedimento e materiais cirúrgicos hábeis ao tratamento do
paciente é do médico assistente e não do plano de saúde, sendo claramente
abusiva a injustificada negativa de cobertura, a teor do art. 39 da Lei n.
8.078/90, configurando-se o inadimplemento do fornecedor".
A
julgadora segue registrando, ainda, que "a inscrição determinada pela
segunda ré não se baseou no exercício regular de um direito, máxime porque as
requeridas devem assumir o ônus decorrente da falha na prestação do serviço,
pois permitiram que o nome do requerente fosse protestado por uma dívida
ilegítima. Assim, resta evidente o dever de indenizar".
Diante
disso, calcada nos pressupostos quanto à capacidade econômica das partes e
extensão do dano sofrido, sem se descurar de causar o enriquecimento indevido
da parte de quem o recebe, nem impunidade e reincidência por parte do pagador,
a magistrada fixou em R$ 5 mil o valor da indenização a título de danos morais,
a ser pago solidariamente entre as empresas rés, que deverão, ainda, restituir
aos autores a quantia de R$ 2.427,70 monetariamente corrigida desde o efetivo
desembolso e acrescida de juros de mora.
Processo:
2015.09.1.018276-9
Fonte:
TJDFT
Jorge
André Irion Jobim. Advogado de Santa Maria, RS
http://www.jornaldaordem.com.br/noticia-ler/plano-saude-e-maternidade-sao-condenados-por-cobranca-indevida-materiais-cirurgicos/39407?utm_campaign=&utm_content=Plano+de+sa%C3%BAde+e+maternidade+s%C3%A3o+condenados+por+cobran%C3%A7a+indevida+de+materiais+cir%C3%BArgicos+-+JO+%281%29&utm_medium=email&utm_source=EmailMarketing&utm_term=Jornal+da+Ordem+Edi%C3%A7%C3%A3o+2.558+-+Editado+em+Porto+Alegre+em+02.03.2016
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