As operadoras não podem excluir determinado tratamento
quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as
doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias
ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas.
Assim entendeu o juiz Leandro Borges de Figueiredo, da 8ª
Vara Cível de Brasília, ao condenar uma operadora de plano de saúde a indenizar
uma paciente por ter negado o fornecimento de medicação considerada essencial
para o tratamento dela. A reparação foi fixada em R$ 10 mil. Além disso, o
magistrado determinou que a operadora forneça o remédio prescrito pelos médicos
da autora da ação.
"Não sendo a doença que acomete a autora (câncer)
excluída da cobertura, não cabe ao plano de saúde a escolha pelo melhor
tratamento, o que é da alçada do médico assistente. Além do mais, é abusiva a
cláusula contratual que exclui medicamentos. Desse modo, a ré tem a obrigação
de custear o tratamento com os medicamentos recomendados à autora, nos termos
prescritos no relatório médico, o que não configura violação à Resolução da ANS
e ao contrato (artigo 757 do CC)", disse.
Ao julgar o caso, o magistrado destacou que a relação
entre as partes é cível e que, independentemente da discussão quanto à
incidência ou não do Código de Defesa do Consumidor, não cabe ao plano de saúde
recusar cobertura ao tratamento mais adequado ao paciente. Ele ressaltou ainda
o entendimento pacificado do Superior Tribunal de Justiça é de que as
operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à
saúde do segurado.
Para o juiz, o argumento da ré de que o medicamento
recomendado à autora está excluído do rol da ANS não pode ser aceito, uma vez
que o rol “não é exaustivo, e sim exemplificativo, e o fato de o medicamento
não constar na lista de cobertura obrigatória da ré não a exime de fornecer o
tratamento prescrito pelo médico oncologista responsável pela paciente”.
Com informações da
assessoria de imprensa do TJ-DF.
0728715-75.2019.8.07.0001
Revista Consultor Jurídico
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