Em julgamento ocorrido na 3ª Turma, o STJ, em decisão que reformou o entendimento da Justiça do Rio de Janeiro, que havia desobrigado a Unimed da cobertura do ato cirúrgico reconhecido formalmente no país após a contratação do seguro-saúde, foi determinado que o plano de saúde arque com as despesas de uma cirurgia de redução de estômago em uma paciente que mantinha contrato de seguro anterior ao surgimento dessa técnica de tratamento.
Segundo a relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, deve ser proporcionado ao consumidor o tratamento mais moderno e adequado, em substituição ao procedimento obsoleto previsto especificamente no contrato. Observou que havia uma cláusula contratual genérica que previa a cobertura de cirurgias gastroenterológicas.
De acordo com a ministra, se o contrato previa a cobertura para a doença, qualquer constatação de desequilíbrio financeiro a partir da alteração do tratamento dependeria de uma comparação entre os custos dos dois procedimentos – aquele previsto na contratação do plano e o desenvolvido mais tarde. Sem essa comparação, é apenas hipotética a afirmação de que a nova técnica seria mais onerosa.
Com o provimento do recurso, a Unimed deverá custear uma cirurgia de gastroplastia redutora para a paciente que sofre de obesidade mórbida e que, tendo aderido ao plano em 1.992, em 2005 recebeu a determinação médica para realizar a cirurgia. Como houve recusa por parte da empresa sob a alegação de que à época da contratação, a cirurgia de redução de estômago sequer existia, ela recorreu ao poder judiciário, tendo reconhecido seu direito no âmbito do STJ. Se a operação já tiver sido realizada, a Unimed deverá reembolsar o valor eventualmente gasto pela paciente. Foi fixada também, uma compensação por danos morais no valor de R$ 10.000,00. (REsp nº 1106789 - com informações do STJ e do Espaço Vital ).
Jorge André Irion Jobim. Advogado de Santa Maria, RS
Segundo a relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, deve ser proporcionado ao consumidor o tratamento mais moderno e adequado, em substituição ao procedimento obsoleto previsto especificamente no contrato. Observou que havia uma cláusula contratual genérica que previa a cobertura de cirurgias gastroenterológicas.
De acordo com a ministra, se o contrato previa a cobertura para a doença, qualquer constatação de desequilíbrio financeiro a partir da alteração do tratamento dependeria de uma comparação entre os custos dos dois procedimentos – aquele previsto na contratação do plano e o desenvolvido mais tarde. Sem essa comparação, é apenas hipotética a afirmação de que a nova técnica seria mais onerosa.
Com o provimento do recurso, a Unimed deverá custear uma cirurgia de gastroplastia redutora para a paciente que sofre de obesidade mórbida e que, tendo aderido ao plano em 1.992, em 2005 recebeu a determinação médica para realizar a cirurgia. Como houve recusa por parte da empresa sob a alegação de que à época da contratação, a cirurgia de redução de estômago sequer existia, ela recorreu ao poder judiciário, tendo reconhecido seu direito no âmbito do STJ. Se a operação já tiver sido realizada, a Unimed deverá reembolsar o valor eventualmente gasto pela paciente. Foi fixada também, uma compensação por danos morais no valor de R$ 10.000,00. (REsp nº 1106789 - com informações do STJ e do Espaço Vital ).
Jorge André Irion Jobim. Advogado de Santa Maria, RS
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